レミケード®治療の費用と
高額療養費制度

監修:慶應義塾大学医学部リウマチ内科 教授 竹内 勤 先生

高額療養費制度について

「高額療養費制度」とは

高額療養費制度は、1ヵ月(月の初めから終わりまで)に同一の医療機関や薬局に支払う額が一定の金額を超えた場合に、超過した金額を保険者(健康保険組合など)が負担する制度です。
差額ベッド代や入院時の食事療養費・生活療養費は対象外です。

(図)医療費が1ヵ月に100万円かかった場合の例

高額療養費制度の利用方法

高額療養費制度を利用するには、保険者(健康保険組合など)への申請が必要です。以下のように、治療の事前に申請する方法と、事後に申請する方法があります。

1.治療を受ける前に「限度額適用認定証」の交付を受け、窓口での支払い額を自己負担限度額にする。

治療を受ける前に保険者に申請をして、「限度額適用認定証」の交付を受けます。医療機関や薬局での支払いの際に限度額適用認定証を提示すると、窓口での支払い額が自己負担限度額ですみます。

(図)窓口での支払い額が少なくなる

2.治療を受けた後に申請し、後日、自己負担限度額超過分の払い戻しを受ける。

治療を受けて、医療機関や薬局の窓口で支払いをした後に保険者に申請すると、後日、自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

(図)申請後に払い戻し

自己負担限度額の算出方法

自己負担限度額は、年齢や世帯所得、加入している保険の種類によって変わります。

  • ※健康保険組合、共済組合にご加入の場合、自己負担限度額を下記の国民健康保険の場合よりも低額に設定していることがあります。詳しくは、勤務先の健康保険担当部署にお問い合わせください。
多数回該当
過去12ヵ月間に4回以上、高額療養費制度が適用される場合の4回目からは、「多数回該当」として、より低い自己負担限度額が設定されています。「70歳未満、区分 ウ」の場合、3回目までは約8万円、4回目以降は約4.4万円となります。

国民健康保険・協会けんぽなどの1ヵ月あたりの自己負担限度額(2015年1月〜)

70歳未満

入院・外来の区別なし
所得の
区分
過去12ヵ月で高額療養費制度が適用された回数
1~3回 4回以上
区分 アa 252,600円+(1ヵ月の医療費総額 f-842,000円)×1% 140,100円
区分 イb 167,400円+(1ヵ月の医療費総額 f-558,000円)×1% 93,000円
区分 ウc 80,100円+(1ヵ月の医療費総額 f-267,000円)×1% 44,400円
区分 エd 57,600円 44,400円
区分 オe 35,400円 24,600円

70歳以上g

入院・外来の区別あり
所得の
区分
患者
負担の
割合
外来+入院(世帯ごと) 外来
(個人ごと)
過去12ヵ月で高額療養費制度が
適用された回数
1~3回 4回以上
現役並み
所得者h
3割 80,100円+
(1ヵ月の医療費総額 f
267,000円)×1%
44,400円 57,600円
一 般 1割または
2割
※2014年4月以降に70歳になった方から2割負担となります。
57,600円 44,400円 14,000円
(年間上限
144,000円)
低所得者Ⅱ
(住民税非課税世帯)
24,600円 8,000円
低所得者Ⅰ
(年金収入80万円以下など)
15,000円 8,000円

a. 区分 ア

国民健康保険:
同一世帯の被保険者の基礎控除後の年間所得額が901万円超
上記以外:
標準報酬月額83万円以上

b. 区分 イ

国民健康保険:
同一世帯の被保険者の基礎控除後の年間所得額が600万円超901万円以下
上記以外:
標準報酬月額53万円以上83万円未満

c. 区分 ウ

国民健康保険:
同一世帯の被保険者の基礎控除後の年間所得額が210万円超600万円以下
上記以外:
標準報酬月額28万円以上53万円未満

d. 区分 エ

国民健康保険:
同一世帯の被保険者の基礎控除後の年間所得額が210万円以下
上記以外:
標準報酬月額28万円未満

e. 区分 オ

住民税非課税

f.

1ヵ月の医療費総額:
保険診療分における診察費、検査費、薬剤費など、病院と薬局でかかった費用の総額(保険者が支払う分+患者さんが支払う分)

g.

75歳以上の方には長寿(後期高齢者)医療制度が適用されますが、表の「所得の区分」は国民健康保険とほぼ同様です。ただし、同一世帯の被保険者の年齢などによって異なる可能性があるので、市区町村の窓口または都道府県の後期高齢者医療広域連合にご確認ください。

h. 現役並み所得者

国民健康保険:
課税所得145万円以上の被保険者がいる場合。ただし、年収合計が単身で383万円未満の場合、2人以上で520万円未満の場合は、国民健康保険担当窓口への届出によって一般所得区分と同様になります。
上記以外:
標準報酬月額28万円以上

高額療養費制度に関するお問い合わせ先

高額療養費制度についての詳細は、患者さんが加入している保険者(健康保険組合など)にお問い合わせください。

保険の種類 お問い合わせ先
国民健康保険 市区町村役場の国民健康保険課、保険年金課など
健康保険組合、共済組合など 勤務先の健康保険担当部署
協会けんぽ 勤務先の健康保険担当部署、または全国健康保険協会 各都道府県支部
国保組合など 勤務先の健康保険担当部署、または国保組合の事務所

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